18 Settembre 2024 
Ci scrive il Dottor Ascanio G. Vaccaro, psichiatra e psicoterapeuta di Milano, per presentare a “Club Medici News” il suo ultimo volume, frutto di un’esperienza teorica e pratica durata oltre trentacinque anni.
I primi passi sono stati mossi all’interno di un day hospital, appartenente all’ex istituzione manicomiale “Paolo Pini” di Milano. Erano i primi anni ’80 e da poco era stata approvata la cosiddetta legge Basaglia del 1978. Vi erano molti dubbi e perplessità su come attuarla e se il coraggioso tentativo, per quanto riguarda la branca della medicina, che ci vedeva, per una volta all’avanguardia nel mondo, sarebbe esitato nel caos oppure in una nuova concezione e organizzazione che avrebbe funzionato bene. A distanza di oltre quarant’anni si può dire che l’esperimento sostanzialmente sia riuscito, anche se non mancano i problemi e punti di vista, anche politici, fortemente contrastanti. Il concetto di fondo che si è affermato è che il malato di mente va curato e non internato o istituzionalizzato a vita con una visione, per così dire, “senza speranza”.
La cura si è basata, e si basa tuttora, sugli interventi psicofarmacologici, sulla psicoterapia e soprattutto sulla riabilitazione psicosociale. Quest’ultimo pilastro della psichiatria moderna è il vero perno attorno a cui ruotano le possibilità di recupero e di reintegro nella società, con tutti i diritti e i doveri connessi, di persone affette da gravi patologie mentali croniche e disabilitanti. Il mio coinvolgimento emotivo, cognitivo e comportamentale nelle attività riabilitative è stato, sin dall’inizio, completo e alimentato da un grande entusiasmo. Allora le procedure e i riferimenti metodologici erano esclusivamente di tipo psicodinamico. In seguito, iniziavo una formazione di tipo cognitivo comportamentale per una “naturale” propensione verso tecniche e procedure chiare, riproducibili e quindi esportabili. L’esperienza pratica avveniva via via in ambiti territoriali diversi, in unità operative afferenti agli ospedali milanesi di Niguarda e S. Paolo.
Il filo conduttore era sempre la pratica riabilitativa e la costruzione sul piano operativo di tecniche e procedure che si dimostravano efficaci ed efficienti. Sotto il profilo del target, il paziente tipo era rappresentato dallo psicotico cronico e, in particolare, dallo schizofrenico. Un altro tratto importante del percorso si è svolto in un istituto per pazienti con disabilità intellettive gravi e disturbi pervasivi dello sviluppo tra cui, in modo specifico, l’autismo in età adulta. In quegli stessi anni seguivo, in qualità di tutor un progetto sperimentale della regione Lombardia sull’autismo. Seguivano altri anni in cui mi dedicavo alla Direzione Sanitaria e Direzione del servizio di Riabilitazione Psicosociale presso strutture comunitarie prevalentemente indirizzate al reintegro nel proprio ambiente di vita reale di pazienti con psicosi croniche. Le procedure proposte e codificate sempre più precisamente si sviluppavano all’interno della cornice metodologica cognitivo-comportamentale, arricchendosi però di spunti originali e specifici legati ai contesti in cui si realizzava l’esperienza.
Questo libro rappresenta la sintesi di tale esperienza, per tanti versi unica e irripetibile. La volontà che mi ha portato ad affrontare questo compito impegnativo e a un tempo ambizioso è stata stimolata dal fatto di non disperdere tanto prezioso materiale teorico e pratico che si andava accumulando, che aveva inoltre il pregio/difetto di nascere in una realtà tutta italiana. Alcuni aspetti di questa esperienza si prestano a critiche, anche per la chiara scelta di campo, cosa che per altri versi rappresenta un punto di forza rispetto a teorizzazione e prassi confusive o pseudoeclettiche. Se vi è un merito nell’aver scritto questo testo, esso va cercato soprattutto nel tentativo di descrivere chiaramente quello che si fa, chi lo fa, con quali procedure e codifiche in processi facilmente intellegibili. Spetterà̀ al lettore, ovviamente, valutare se l’intento corrisponderà al risultato. Parafrasando il linguista e opinion leader mondiale Noam Chomsky, l’ignoranza presenta aspetti definibili come problemi e altri come misteri, intendendo con ciò che sui primi possiamo fare almeno delle congetture, mentre sui secondi non sappiamo nemmeno da che parte cominciare. Quando dai mi- steri si passa ai problemi, quindi, si fanno passi in avanti; altri passi sono necessari per arrivare al sapere.
Sul piano clinico e sotto il profilo riabilitativo e i risultati di oltre trentacinque anni di lavoro si sono dimostrati confortanti e validi anche su patologie, per alcuni aspetti distanti, come l’autismo, i deficit intellettivi, i disturbi di personalità, i disturbi bipolari gravi e la schizofrenia, sia sotto l’aspetto naturalistico sia sotto il profilo della validità scientifica. L’approccio epistemologico è un processo complesso di non facile impostazione. L’introduzione del libro esplicita chiaramente l’obiettivo di stimolare il lettore a riconsiderare l’approccio epistemologico di base, volto a spiegare i fenomeni della realtà con le classiche categorie di tipo riduzio- nistico di causa ed effetto.
Questo libro si rivolge a chiunque sia curioso di capire come funziona la riabilitazione psicosociale, ma anche a chi vuole approfondire temi quali le abilità sociali e relazionali, la gestione delle emozioni, la comunicazione, l’assertività e la leadership, l’autostima, il problem solving, le neurocognizioni e l’apprendimento. Sono affrontati anche i temi dell’educazione sessuale nel contesto comunitario, tema di difficile gestione, spesso scotomizzato ossia negato o non visto. L’interlocutore privilegiato però a cui mi rivolgo è lo psichiatra e, ancor più, al direttore sanitario di strutture residenziali e non, in particolare le comunità psichiatriche, che deve provvedere a organizzare i servizi, i processi e le cure di pazienti altamente problematici. Il libro riporta un programma completo di riabilitazione psicosociale, che naturalmente va adattato alla realtà specifica, alle risorse disponibili, ivi comprese le varie figure professionali. Chi desidera avere un programma chiaro, evidence based sull’organizzazione di varie attività di gruppo realmente riabilitative fino al raggiungimento del pieno recupero funzionale (full functional recovery) e compenso clinico, troverà quanto gli serve per avviare ex novo o completare programmi già in essere in una struttura residenziale e non tesa al recupero e alla reintegrazione sociale di persone con disabilità importanti. Il libro però non è stato scritto solo per psichiatri e coordinatori di comunità, medici generici, psicoterapeuti, psicologi, infermieri, assistenti sociali e soprattutto educatori e tecnici della riabilitazione, ma si rivolge anche al lettore profano che voglia avvicinarsi a temi insoliti ma molto attuali.
