8 Novembre 2021 
Intervista alla Dottoressa Lucia Muraca
Medico di Medicina Generale – SIMG Calabria
Referente Regionale per i progetti con SIF e componente del Gruppo di Studio su Terapia del Dolore e Cure Palliative SIMG.
Come è nato il suo interesse per la terapia del dolore? E cosa s’intende per “tipizzazione”?
Da quando ho iniziato ad interessarmi della medicina ho pensato che uno dei compiti dei medici fosse quello di alleviare il dolore dei pazienti. A mio avviso controllare il dolore precocemente e in modo persistente non è solo un dovere etico ma anche un imperativo clinico. Tanti episodi della mia vita professionale, dimostrano che molte persone afflitte da dolore cronico non sanno che esistono possibilità di cura, ciò è fonte di una serie di sofferenze spesso inutili. Durante la mia attività capita di incrociare pazienti convinti che non ci siano soluzioni al loro dolore, avendo sperimentato una serie di approcci probabilmente inadeguati, notando poi, approfondendo il dialogo, che il più delle volte il paziente è stato lasciato al proprio dolore; per cui ciascuno cerca rimedio come meglio può, da solo o chiedendo al farmacista, al vicino di casa o ad un “motore di ricerca”, senza però avere alcuna idea del tipo di dolore e della sua origine. Assistiamo così all’abuso di farmaci antinfiammatori che, in presenza di alcuni tipi di dolore, non sono propriamente efficaci. Bisogna far capire a chi soffre di dolore, dunque, che una possibilità di cura c’è, ma, come sempre succede in tante malattie, bisogna capire prima quale sia l’origine del dolore. Spesso il dolore aumenta e persiste perché è accompagnato da uno stato di abbandono per cui – dice la dott.ssa- credo sia necessario far passare un messaggio di comprensione e di speranza: far capire cioè a chi soffre che c’è qualcuno che vuole occuparsi del suo problema.
Relativamente alla tipizzazione le malattie che provocano dolore sono molte, i meccanismi patogenetici sono invece pochi e ben delineati. Per tale motivo, l’approccio al dolore deve essere orientato alla causa del dolore stesso ed alla identificazione del “pain-generator” così da definire se si tratta di dolore nocicettivo infiammatorio, nocicettivo meccanico-strutturale, neuropatico, mixed-pain, oppure nociplastico. Ciò è fondamentale per scegliere il giusto approccio terapeutico con un trattamento farmacologico o non farmacologico. Un ulteriore fattore da considerare nella scelta della terapia, è la sensibilizzazione centrale, una sorta di amplificazione della trasmissione del segnale doloroso che causa una espansione dell’area in cui il dolore viene percepito, che si accompagna ad iperalgesia e allodinia secondaria.
Un’efficace gestione del dolore richiede, dunque, l’identificazione del tipo di dolore e del meccanismo sottostante: una volta identificato il generatore di dolore (il pain generator) può essere applicato un approccio terapeutico appropriato per quel tipo di dolore. La scelta razionale della terapia è molto facilitata dalla corretta diagnosi del tipo di dolore e quindi del meccanismo fisiopatologico sottostante, e dalla identificazione dei punti, nocicettore tissutale o sito ectopico, dove vengono generati gli impulsi dolorosi, i cosiddetti “pain generator”. Le decisioni di trattamento devono considerare lo stato di salute del paziente ma anche eventuali controindicazioni alle terapie specifiche o alle comorbilità che potrebbero aumentare il rischio di effetti collaterali. Con semplici atti di semeiotica algologica e semplici strumenti, che caratterizzano il metodo SIMG, si può fare questa distinzione importante. Tale metodo è stato messo a punto dai medici SIMG, coordinati dal Dott. Pierangelo Lora Aprile, oggi segretario scientifico della società scientifica, con la collaborazione degli esperti del dolore Cesare Bonezzi (Anestesista e Terapista del Dolore) e Diego Fornasari (Farmacologo).
Quanto è importante parlarne al paziente?
La comunicazione tra medico e paziente è tempo di cura e quindi occorre dedicare del tempo al dialogo: in tal modo, infatti, si stabilisce un rapporto di fiducia che consente al paziente di descrivere liberamente il suo dolore ed ai medici di avere informazioni importanti riguardanti “la storia” di quel dolore. Attraverso il dialogo (anamnesi) si acquisiscono una serie di dati – ulteriori rispetto a quelli frutto dell’indagine tecnica sui profili fisico-clinici della patologia – indispensabili per formulare una diagnosi più precisa; lo stesso vale anche sotto il profilo terapeutico: tramite la comunicazione si ottengono una serie di informazioni utili per scegliere il farmaco su misura per il paziente che da semplice esecutore delle direttive del medico, diventa parte stessa del processo di cura. Tutto ciò non significa rinunciare alla scientificità della medicina, ma consente di recuperare una dimensione del sapere medico ugualmente rilevante ma troppo spesso trascurata: quella, cioè, umanistica. Ritengo che la costruzione di una relazione di cura e di fiducia tra paziente e medico sia un percorso informativo, di confronto e di condivisione. Secondo me è importante riuscire a far emergere il “sommerso” del paziente, e la sua dimensione rappresenta un importante indicatore dell’efficacia della comunicazione. Credo fortemente che sia giunta l’ora di far nascere una nuova era che è quella della medicina partecipata: abbattere il sommerso attraverso la responsabilità individuale del paziente, e da questo costruire un reale percorso di cura.
Perché bisogna evitare che il dolore “acuto” si trasformi in “cronico”?
Il dolore acuto è spesso generato da fenomeni transitori come il rilascio di alcune sostanze (le citochine e le chemochine) che attivano i propri recettori (dolore nocicettivo), o come l’iper-attivazione di una struttura nervosa (dolore neuropatico). Essendo transitori possono essere rivertiti con la giusta terapia. Quando però l’evento lesivo persiste e la terapia non è efficace allora il dolore da acuto (sintomo) diventa cronico e può essere una vera e propria malattia sostenuta dalla variazione di tutta una serie di canali di membrana che sosterranno e manterranno il dolore. Per tale motivo il paziente deve riferire il sintomo dolore al proprio medico fin dalla sua prima insorgenza, ed il medico deve intervenire rapidamente e prontamente evitandone la cronicizzazione.
Qual è per lei un ingrediente fondamentale nella terapia?
Credo che senza un atteggiamento di empatia, sia difficile far compiere ai pazienti il passo fondamentale per mettere in pratica le terapie. Se non c’è un rapporto di vicinanza credo che non si riesca a salvarli dalla condizione psicologica in cui sono precipitati. Rendere il paziente proattivo al percorso di cura, renderlo partecipe delle scelte di cura credo che siano armi vincenti per un successo terapeutico.
La capacità di un medico che fa terapia del dolore sta proprio nel saper riconoscere e costruire la terapia giusta per ogni persona?
La capacità di un medico che si occupa di dolore è combinatoria, sta nel saper riconoscere l’origine del dolore e nel costruire la terapia giusta per ogni persona in base al tipo di dolore. Non esiste una terapia migliore in assoluto, una terapia che sia più efficace dell’altra, ognuna deve essere adeguata a quel tipo di dolore, cucita su quel tipo di paziente. Non esiste una terapia che possa andare bene per tutti, perché ogni paziente con dolore ha una propria peculiarità.
Voleva infine segnalarci una nuova realtà, che opera in questo campo: il primo centro di terapia del dolore che unisce il territorio all’università. Di cosa si occupa? E in cosa si distingue principalmente?
Si! Da marzo 2021 è presente nell’Università “Magna Graecia” di Catanzaro il primo ambulatorio in Italia di Terapia del Dolore di I livello che ha la finalità di prendere in carico il paziente con dolore per migliorare l’appropriatezza prescrittiva e ridurre la cronicizzazione del dolore.
Tale realtà ha due aspetti fondamentali: novità e unicità. La novità sta nel mettere insieme strutture diverse per storia e tradizione, l’Università ed il Territorio, accomunate però dalla mission di salute. Università e Territorio a Catanzaro riescono a fondersi, grazie alla lungimiranza del Magnifico Rettore (Prof De Sarro) e della SIMG (Presidente Regionale dr Piero Vasapollo) per la prima volta in un unico corpo che riesce a dare luogo ad una contaminazione di “saperi”. L’ unicità sta nel riuscire a creare una vera rete in cui il paziente dal territorio è guidato dal suo Medico di Medicina Generale SIMG direttamente in Università dove troverà un ambiente empatico ed eterogeneo con più professionalità capaci di prendersi cura di lui e seguirlo nel percorso di cura.
Vediamo brevemente quello che succede: dopo essere arrivato in ambulatorio, il paziente è sottoposto prima ad una attenta anamnesi e, dopo, alla visita medica secondo il metodo SIMG che consente di “tipizzare il dolore.” Quindi insieme ai Farmacologi clinici dell’UOC di Farmacologia dell’Università di Catanzaro (Prof. Gallelli e Prof.ssa Palleria), valutato il dolore e le caratteristiche del paziente con le sue comorbilità e terapie, viene scelto il trattamento più appropriato. Infine, tale trattamento e la temporalità delle cure vengono discussi con il paziente. Qualora fossero necessari ulteriori approfondimenti diagnostici, viene attivato un percorso rapido di alle cure grazie al supporto di un team di specialisti: radiologi, reumatologi, neurochirurghi, fisiatri, ortopedici ed anestesisti-algologi. In questo percorso il paziente non viene mai lasciato solo nel suo dolore, ma è accompagnato in un processo diagnostico terapeutico su misura per lui. Ma non è finita qui, continua la dott.ssa Muraca, poiché il paziente può avvalersi del supporto dei medici in formazione specialistica che sono sempre disponibili telefonicamente e tramite email a rispondere alle sue esigenze fino alla successiva valutazione. Tutto ciò facilita e semplifica l’aderenza del paziente al percorso di cura. Inoltre grazie al supporto del Centro di Ricerca FAS@UMG (diretto dalla prof.ssa Rita Citraro) viene continuamente monitorata l’appropriatezza terapeutica, la sicurezza e l’efficacia della terapia e vengono stabilite nuove strategie di trattamento per ciascun paziente aprendo le porte all’innovazione.
L’ambulatorio, che ad oggi ha già registrato oltre 150 accessi provenienti da tutta la Regione Calabria, è ubicato al II Livello del padiglione C nel Campus universitario sito a Germaneto nei locali dell’UOC di Farmacologia Clinica e Farmacovigilanza (diretto dal Prof. Giovambattista De Sarro) ed è aperto ogni mercoledì dalle ore 15.00. Per l’accesso è necessaria la prenotazione ed i pazienti potranno essere inviati dal proprio medico curante che prenderà contatti direttamente con il referente dolore indicato da SIMG (Dottoressa Lucia Muraca oppure il Dottore Franco Corasaniti referente SIMG dolore Calabria) oppure con la struttura al numero 096 13694118 o tramite email terapiadoloreunicz@gmail.com.
